通化县医疗保障局
关于征集违法违规使用医保基金问题线索的公告

全县广大人民群众、社会各界人士：
        医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围，充分调动广大人民群众和社会各界参与医保基金监管的积极性、主动性，县医疗保障局决定在全县范围内公开征集违法违规使用医保基金问题线索。举报内容如下：
        一、定点零售药店
        1.定点零售药店伪造处方或勾结医药代表开具“假处方”销售处方药并申报医保统筹基金结算；
        2.定点零售药店或参保人参与或协助倒卖“回流药”；
        3.药贩子、定点零售药店诱导参保人违规购药；
        4.不法分子宣扬医保取现、回收药品等违法行为；
        5.定点零售药店空刷套刷医保凭证骗保；
        6.定点零售药店串换医保药品申报医保结算；
        7.定点零售药店为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
        8.定点零售药店为参保人员套取现金和购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供便利；
        9.其他违法违规使用、欺诈骗取医保基金问题。
        二、定点医疗机构
        1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
        2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
        3.虚构医药服务项目；
        4.存在分解住院、挂床住院；
        5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
        6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
        7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
        8.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；
        9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
        10.其他骗取医保基金支出的行为。
        三、医保经办机构
        在办理参保登记和门诊慢特病、医疗救助等待遇认定和支付中，不按规定条件和程序办理，损害群众利益，以及医保经办机构及其工作人员其它违法违规行为。
        四、医保行政部门
        履行行政监管责任不到位，对群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等相关问题。
        五、违规享受长期护理保险待遇
        1.个人虚构、夸大失能状态、伪造评估材料、冒名享受长护险待遇。
        2.护理机构、护理员虚假打卡、虚增服务时长、无服务空结算、伪造服务记录。
        3.冒用他人护理资质、出借定点资质、串通他人骗领长护险基金。
        4.长护评估机构违规放宽标准、出具虚假失能评估结论。
        5.其他骗取、套取长护险基金的行为。
        六、违规领取生育津贴
        1.伪造出生证明、出院小结、劳动合同、工资流水、缴费记录等材料申领津贴。
        2.虚构劳动关系、“挂靠参保”、突击参保后立即停保骗领津贴。
        3.虚报缴费基数、虚高工资套取高额津贴，单位截留、侵占生育津贴。
        4.冒用他人身份、虚构生育事实、重复申领津贴。
        5.中介机构协助造假、代办骗领生育津贴并牟利。
        6.其他骗取、违规领取生育津贴的行为。
        欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，以提高举报线索的可查性和有效性。我局将按照有关规定严格保密举报人个人信息，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，举报线索经查证属实的，将按《吉林省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的相关规定对举报人予以奖励。
        特此公告。

        举报电话：0435-5257729；举报邮箱：3675349144@qq.com ；举报地址：通化县人民政府裙楼313室基金监管科。

通化县医疗保障局
2026年3月11日